Toen de Albanese grenzen in 1991 opengingen probeerde de bevolking en masse naar het westen te komen. In omgekeerde richting landden vliegtuigen vol hulpverleners in Tirana. Albanië was exotisch. Maar goederen en goede bedoelingen kunnen gemakkelijk averechts uitpakken. De mislukking van het ‘tweelingcontact’ tussen de psychiatrische ziekenhuizen van Vlora en Capelle aan den IJssel getuigt daarvan. Over de moeizame samenwerking tussen Albanese en Nederlandse psychiatrie.
‘Zo gauw wij op een afdeling opdoken werden de patiënten iets beter behandeld. Het is natuurlijk wel leuk als ineens al die stokken verdwijnen als je binnenkomt. Maar je haalt één stok weg en de volgende dag is er weer een nieuwe. Er wordt in de kliniek in Vlora veel geslagen. Niet alleen als de patiënten agressief zijn. Daarvoor worden ze trouwens veel te grof gemediceerd. Ze zijn heel mak en mat. En ook bangig, want àls ze uit de band springen, worden ze in elkaar geramd. Je zag vaak mensen met blauwe plekken. Als ze wonden hadden lieten ze die stiekem aan ons zien in de hoop dat wij de eerstehulp zouden roepen. Ze hadden goed in de gaten dat ze van ons niks te vrezen hadden. Soms gingen ze achter ons staan om niet geslagen te worden.’
In een kantoorkamertje van Bavo Centrum voor Psychiatrie in Capelle aan den IJssel vertellen verpleegkundigen Moniek Snoeks en Evert Boeken over hun uitzending naar Albani‘. Ze zijn een kleine drie maanden daarvoor vervroegd teruggekeerd. Goed voorbereid waren ze niet. Moniek Snoeks: ‘Ik wist waarAlbanië lag, wat de hoofdstad was, we hebben een video gezien van Rigo van der Meer, psychiater van PC Joris in Delft. En we hebben vooraf één keer met Hanny Wouters, een verpleegkundige van Artsen zonder Grenzen (AzG), gesproken. Wij volgden haar op in de psychiatrische kliniek van Vlora en zij heeft ons ter plekke ingewerkt.’
Begin oktober vorig jaar arriveerden de verpleegkundigen in Vlora, zo’n 150 kilometer ten zuiden van Tirana. Ze zouden op de acute afdeling de observatietechnieken helpen verbeteren en op de chronische afdeling een dagprogramma opstellen. In tolken was voorzien. ‘Het was ontzettend armoedig, maar dat is niet het ergste, vooral de houding van de verpleegkundigen, verzorger en schoonmakers viel ons rauw op het dak’, zo schetst Moniek Snoeks haar eerste indruk. ‘Het interesseert hen geen bal hoe het met de patiënten gaat, ze behandelen hen als dieren, of erger. Eten en pillen geven, meer deden ze niet. De eerste drie maanden hebben we nauwelijks iets anders gedaan dan de eetsituatie op de chronische vrouwenafdeling proberen te verbeteren. Ze kregen één kommetje eten en een stukje brood, er waren geen tafels, geen lepels, ze aten van de grond, ze pikten elkaars eten. Uiteindelijk hebben we een tafel en lepels op de kop getikt. Of die werden gebruikt was vervolgens wel afhankelijk van onze aanwezigheid.’Wie in Albanië eenmaal in een kliniek is opgenomen, komt niet gemakkelijk meer weg. In Vlora zat al jaren een vrouw met wie niets aan de hand is, maar haar pensioen gaat naar haar zoon en die zet het om in drank. Ook zit er een jongen die volgens de Bavo-verpleegkundigen als enige ‘diagnose’ homoseksualiteit heeft. ‘De doktoren ontslaan geen patiënten’, zegt Moniek Snoeks. ‘De familie levert ze af en komt ze – als ze geluk hebben –ooit weer ophalen. De familie krijgt een soort uitkering, ze schijnt financieel voordeel bij opname te hebben. Hoe dat precies zit, kom je niet te weten, je blijft een buitenlander en je krijgt steeds een ander verhaal te horen.’
De Bavo-verpleegkundigen hadden meer contact met de patiënten dan met het personeel. Moniek Snoeks: ‘Zij wilden het liefst dat we gewoon meewerkten, want dan namen we ze werk uit handen. Ze hadden absoluut geen behoefte aan advies of suggesties. Je hoeft niet met een therapieprogramma aan te komen, dat is veel te hoog gegrepen. In Albanië hangen de meeste mannen sowieso rond, en dan komen wij uit een westers ziekenhuis met een dagprogramma voor psychiatrische patiënten: jongens, jullie moeten timmeren of puzzelen. Maar als je ze een zo normaal mogelijke dagbesteding wilt bieden, moet je ze laten rondhangen. Het personeel heeft nog nooit een gewoon woord met patiënten gewisseld, dus dat gaat hen echt niet vragen wat ze willen. Eén psychiater beweerde dat ze alle patiënten elke dag ziet. Letterlijk klopt dat, ze kijkt elke dag even de zaal rond.’
Op een gegeven moment kreeg het Albanese personeel een beetje genoeg van de Nederlanders. ‘En wij van hen’, zegt Moniek Snoeks. ‘Op alles wat wij voorstelden, zeiden ze: "Jullie hebben makkelijk praten, jullie hebben het zo goed. Ik verdien maar veertig dollar per maand en wij hebben geen geld en geen spullen.“ Maar dat is geen excuus om patiënten onmenselijk te behandelen. In de psychiatrie werken geldt als het laagste in de gezondheidszorg, een beetje verpleegkundige gaat in een algemeen ziekenhuis werken, daar kunnen ze ook gemakkelijker ‘bijverdienen’.’
Evert Boeken had vanaf het begin twijfels over het project: ‘Albanië is veertig, vijftig jaar onderdrukt, het land oriënteert zich net op de kapitalistische samenleving, die mensen hebben wel iets anders aan hun hoofd dan een goeie psychiatrie opzetten. Het is naïef om de psychiatrie te isoleren van de maatschappij. Bovendien hebben ze ons helemaal niet nodig om het anders te doen. Ze weten heel goed dat patiënten kleren aan moeten als het vriest, dat je ze eten moet geven en dat je ze niet moet slaan. Dat is geen kwestie van kennis of ervaring. Wij werden gebruikt om het systeem te houden zoals het is: in hun ogen was hun bereidheid tot verandering al bewezen door onze aanwezigheid. Het probleem is dat niemand verantwoordelijkheid neemt. Tegen het afdelingshoofd kun je wel zeggen dat hij moet zorgen dat patiënten niet worden geslagen, maar als hij zich niet gesteund weet door de directeur, dan gebeurt er niks.’Hoe diep de geschiedenis van terreur in het Albanese volk is ingevreten, wordt nog te vaak miskend. Een volk dat zeer geïsoleerd leefde in krachtige familieverbanden, met daarbuiten alleen een absolutistische staatsmacht, raakt zijn wantrouwen niet zo maar kwijt. Dat duurt generaties. Een land zonder maatschappelijke instituties, als buffer tussen staat en individu ?én als uitgangspunten voor samenlevingsopbouw, biedt geen enkele structuur en veiligheid. Eeuwenlang was het zaak zoveel mogelijk rijkdom te vergaren en connecties te hebben, mensen schatplichtig aan je te maken, en dat is nog steeds zo. Tussen woorden en daden gaapt een kloof, dat is in Albanië heel gewoon.
De Bavo-verpleegkundigen kregen voortdurend shows opgevoerd. ‘Soms is dat echt amusant’, grijnst Evert Boeken, ‘bijvoorbeeld het toneelstukje van de overdracht. De directeur van Vlora, Vladimir Cela, was in december 1995 in Nederland en bij terugkomst zei hij: "Vanaf morgen gaan wij ook overdracht invoeren." Wij moesten komen kijken. In een kantoortje zaten drie dokters op een bed en er werden twee verpleegkundigen van de gang geplukt. De overdracht kon beginnen want het publiek was gearriveerd. Het werd een toneelstuk waarin niemand zijn rol kende. De dokters gingen de verpleegkundigen vragen stellen. Vervolgens vroegen ze aan ons: "Is het goed zo? Mag ik nu een keer naar Nederland?" Dat is het hoofddoel, want zo’n reis geeft status. Het is allemaal begrijpelijk maar het is zeer de vraag of het wel zinnig is wat wij daar deden.’
‘Als de Albanese psychiatrie dezelfde ontwikkeling moeten doormaken als de onze, dan duurt het honderd jaar voordat er iets verandert’, denkt Evert Boeken. ‘Ik weet ook niet hoe het verder moet, wij zijn psychiatrisch verpleegkundigen, geen ontwikkelingswerkers. Als je hier iets wilt verbeteren moet je in elk geval te rade gaan bij ontwikkelingshulporganisaties, bij mensen die er verstand van hebben, anders leg je het af tegen dat consumptiegedrag.’
In de paar jaar van westerse koestering hebben de Albanezen een sterk cliëntelisme ontwikkeld. Het land draait op westerse hulp. De contacten met het Westen warm houden is topprioriteit. Het is een goede manier om materiële welstand en macht te krijgen, beter dan zelf de handen uit de mouwen te steken. De stroom goederen moet op gang blijven. Het gaat om overleven, ieder voor zich. Volgens de verpleegkundigen heeft Vlora een pakhuis vol spullen uit het Westen, maar dat wordt angstvallig op slot gehouden en lijkt meer op een schatkamer voor de sleutelhouders.
Hoe ze hun weldoeners gunstig moeten stemmen weten Albanezen als geen ander. Want ze zijn generaties lang getraind in het verhaal opdissen dat machthebbers of begunstigers willen horen. En openbare zelfkritiek uitoefenen hebben ze op de kleuterschool al geleerd. Mogen elektroshocks alleen worden gegeven aan depressieve patiënten bij wie elke andere therapie heeft gefaald? Goed, dan gebeurt dat zo. Ten minste op papier. Hebben de westerse collega’s lucht gekregen van de oleo-terpentine-injecties (een olieachtige substantie die een pijnlijke ontsteking veroorzaakt waardoor de patiënten niet meer kunnen lopen)? Geen probleem, ze worden onmiddellijk verboden. Als er westerse delegaties op bezoek komen, krijgen de patiënten special treatment: warme kleren, schoenen, en het slot gaat van de zaaldeur. Op gewone dagen blijven de pyjama’s aan. En hetzelfde geldt voor matrassen: bedplassers krijgen die alleen als er westerse pottenkijkers komen.Maar als westerlingen langer blijven, dan is dat ‘zondagsprogramma’ nietvol te houden. Moniek Snoeks weet dat er nog steeds oleo-terpentine-injecties worden gegeven. En over de elektroshocks zegt ze: ‘Het gaat zonder narcose en zonder spierverslappers.’
Aanvankelijk kregen de verpleegkundigen bij hun Nederlandse bazen weinig gehoor voor hun verhalen. Deze vonden dat ze er niet te dramatisch over moesten doen. Per slot van rekening was het tachtig jaar geleden in Nederland niet veel beter. Bavo-manager Hans Kroos zegt: ‘Je kunt het Albanese personeel hooguit duidelijk maken dat patiënten mensen zijn voor wie ze aardig moeten zijn. Maardie elektroshocks, eigenlijk vind ik het prima, ze doen tenminste iets, ook al is er af en toe misbruik en wordt het ingezet om patiënten rustig te maken. Maar dan zeggen onze mensen die in Vlora hebben gewerkt: "Jij hebt gemakkelijk lullen, jij hoeft niet in een situatie van tachtig jaar geleden te werken." En het klopt, zij zagen hoe het er dagelijks toegaat. Als ik kom zijn de gebouwens choon, de patiënten gekleed.’ De tweede keer dat Hans Kroos en collega-manager Armin Voogt op bezoek kwamen, afgelopen januari, werden ze zorgvuldig geweerd uit de kroeg aan de overkant waar het personeel rondhangt en op de afdelingen mochten ze alleen in gezelschap van hun gastheren komen. DeBavo-verpleegkundigen zetten alles op alles om hun bazen ervan te overtuigen dat hun werk in Vlora zinloos was, maar de Albanezen deden van hun kant hun uiterste best om een goede indruk te maken.
‘Als een stel gefrustreerde haantjes liepen we er rond. Wij waren zo goedwillend en enthousiast, hoe kon dat nu? Onze verpleegkundigen hadden een prachtige analyse, maar wij wilden zelf een oordeel vormen. Ten slotte kom je uit bij Albaniës achtergrond. Als je er een paar dagen bent, kom je daar niet achter. Het is jammer dat anderen me er vooraf niet over verteld hebben, dan zouden we er niet op deze manier ingestapt zijn.’
De Bavo-verpleegkundigen, die een half jaar zou blijven, zijn voortijdig teruggehaald. En het oorspronkelijke plan om minstens twee jaar verpleegkundigen in Vlora te stationeren is van de baan. Of, en zo ja hoe Bavo haar jumelage met Vlora voortzet is nog de vraag.
Het Bavo-avontuur in Vlora was een navolging van de werkwijze van Artsen zonder Grenzen: ter plekke werkend kennis en attitude overdragen. ‘Dat leek mij zinvol en haalbaar’, zegt Kroos. ‘Artsen zonder Grenzen was mijn enige informant. Na de eerste contacten wilden ze met grote spoed weg uit Vlora. Goed, wij gingen het proberen. Het klopt, ik ben geen Oost-Europa-kenner. Maarniemand zei: stink er niet in. Misschien had ik toch met andere oren naar Hanny Wouters moeten luisteren.’ Want achteraf is duidelijk dat de veldwerkers van AzG al lang twijfelden aan het nut van ter plekke in Vlora werken.
AzG had de verpleegkundige Hanny Wouters in augustus 1994 met een technicus in Vlora gestationeerd. In principe beperkt de organisatie zich tot noodhulp en in Vlora bood ze vooral hulp vanwege de afdeling met open-tbc-patiënten, die in erbarmelijke omstandigheden leefden. Wouters was al bekend met de Albanese psychiatrie: ze had een jaar in de kliniek van de noordelijke stad Shkodra gewerkt. Het uitgebreide rapport dat ze over Vlora schreef – gedateerd op 15 oktober 1995 – is doordrenkt van vermoeidheid en ontgoocheling. De verpleegkundigen zijn niet geschoold in psychiatrie, de lonen zijn laag, de arbeidsomstandigheden slecht en de leiding is armzalig. En directeur Vladimir Cela durft personeel dat verbeteringen dwarsboomt niet te ontslaan omdat hij bang is voor repercussies. Anderen zeggen het wat beeldender: ‘Dan wordt hij met dynamiet opgeblazen.’
Wouters beschrijft ook hoe alle pogingen om het personeel zelf aan het werk te zetten stukliepen. Toen AzG begin 1995 een gebouw voor bezigheidstherapie had neergezet, zei de directeur dat hij niet met de therapie kon beginnen omdat hij geen materialen had gekregen. AzG wilde dat hij eerst een plan zou maken, maar daartoe bleek hij niet in staat. Uiteindelijk heeft Wouters hem geholpenen half augustus ging de therapie van start. Het personeel begon er enthousiast aan, maar na een maand begon het zich te realiseren dat rehabilitatie leuk is voor een dag of twee, maar daarna is het gewoon hard werken.
Ook de technicus liep tegen ongemotiveerd personeel op. De directeur schakelde hem vaak in voor onderhoud omdat zijn eigen mensen het materiaal en de capaciteiten niet zouden hebben. Toen de technicus de onderhoudsmensen van de kliniek om assistentie verzocht bij de bouw van de rehabilitatieruimte, eisten die er extra geld voor. Uit principe doet AzG dat niet, zodat de technicus zich gedwongen zag mensen van buiten het ziekenhuis in te huren.
AzG wilde van Vlora af, ze achtte de fase van noodhulp voorbij en zocht een club die het werk kon overnemen. Ze kwam bij Bavo terecht en de deal was snel gemaakt. AzG zou nog negen maanden voor geld zorgen. Van de ervaringen van Hanny Wouters en de technicus had iedereen wijzer kunnen worden, maar AzG ginger wijselijk niet al te uitvoerig op in en Bavo was te gretig om voet aan de grond te zetten in de Balkan. Op z’n zachtst gezegd was het naïveteit – of was het arrogantie? – van de Bavo-managers om te denken dat psychiatrische deskundigheid voldoende is om van nut te zijn in een Albanese kliniek en dat het niet noodzakelijk is enige kennis van het land te hebben.
‘Vlora is één grote blooper’, vindt inspecteur voor de gezondheidszorg Wil Voogt (geen familie van Bavo-psychiater Armin Voogt). ‘Artsen zonder Grenzen had wel erge haast om van Vlora af te komen. En Bavo is er te snel op ingegaan. Er is onvoldoende over nagedacht. Uiteindelijk is het een beetje duur geweest op deze manier, maar ook wel leerzaam. Het PC Joris heeft vanwege de Bavo-ervaringen in Vlora zijn plannen om verpleegkundigen naar Shkodra te sturen laten varen.’Inspecteur Voogt is de drijvende kracht achter de hulp die Nederlandse psychiatrische ziekenhuizen bieden aan Albanese klinieken. Ze is de eerste om toe te geven dat de geheimzinnigheid van het land haar aantrok. ‘Na de omwenteling wilde ik er meteen heen. Den Doolaard, hè. In het najaar van 1993 bracht ze haar eerste werkbezoek en inmiddels is ze de tel kwijtgeraakt. ‘Veel projecten begonnen als speeltjes voor de directie’, zegt ze onomwonden. ‘Ze komen heel enthousiast maar ook betrekkelijk naïef tot stand. Maar anders waren ze er helemaal niet geweest.’
Illusies maakt Wil Voogt zich niet meer over Albanië: ‘Iedereen die in de psychiatrie zit, heeft aan de universiteit in Tirana gestudeerd, zit helemaal in dat oude systeem, in dat rare web van onderlinge verplichtingen. Ze hebben allemaal verborgen agenda’s. En dan dat machogedoe van die kerels. Na tien dagen moet ik er echt wegwezen. Ik zou gek worden als ik er drie maanden moest zitten.’
Volgens Voogt valt er met de ziekenhuizen in Vlora en Elbassan het slechtste samen te werken. ‘Directeur Cela van Vlora is een lafbek, en bovendien’, grijnst ze, ‘weet ik niet hoe hij aan die nieuwe Renault komt. In de kliniek van de stad Elbassan zijn twee jaar geleden nog zo’n twaalf mensen aan cholera gestorven. De Utrechtse GGD heeft desinfecteringsmiddelen gestuurd, maar een medewerker van Artsen zonder Grenzen zei: ‘Daar heb je ook geen moer aan als je het over de stront smeert.’ In Shkodra is de – overigens vrouwelijke – leiding stukken beter, maar toch zijn daar de afgelopen winter nog zes mensen doodgevroren, omdat er geen verwarming is en veel ramen geen glas hebben.’
‘Ondanks al mijn kritiek is er toch al veel verbeterd sinds ik de eerste keer in Albanië was’, zegt Voogt. ‘Het is een kwestie van stug doorgaan. Een aantal mensen wil echt wel wat. Enthousiast laat ze een foto zien van een feest dat het Haagse PC Bloemendaal onlangs in de universiteitskliniek in Tirana heeft georganiseerd toen de nieuwe verblijfsruimte gereed was. Blauwgeverfde muren, een houten tafel, waaraan aangeklede mannen met een blikje fris zitten.De tafel is gemaakt door patiënten van Bloemendaal. ‘Die tafels zijn illustratief’, vindt Voogt. ‘Albanese psychiaters lezen in Amerikaanse bladen dat rehabilitatie heel mooi is, daar beginnen ze heel ingewikkelde verhalen over, maar ze vergeten dat ze alleen bedden hebben. Eerst moeten er stoelen en tafels komen – en blijven – zodat mensen tenminste uit bed kunnen.’ Aan de Bloemendaalse tafel zijn ter plekke stevig banken gemonteerd zodat het gevaarte de zaal niet meer uit kan. ‘Dat is niet overdreven’, zegt Voogt, ‘in Vlora zijn de afgelopen tijd al heel wat tafels binnengebracht en die waren binnen twee maanden weer verdwenen.’
Inmiddels zijn de drie psychiatrische ziekenhuizen – Bloemendaal, Bavo en Joris – die een jumelage hebben gesloten met klinieken in Tirana, Vlora en Shkodra samen met andere betrokkenen verenigd in de Werkgroep Psychiatrie Albanië. In onderling overleg hopen ze beter uit te kunnen maken welke hulp zinnig is en welke niet. De Werkgroep is momenteel betrokken bij de vertaling van psychiatrieboeken en cursusmateriaal in het Albanees en de organisatie van cursussen en trainingen.
Welke hulp zinnig is, blijft een moeilijke vraag. Het Netherlands International Health Platform (NihP) – een overleg- en coördinatieorgaan dat op initiatief van het ministerie van gezondheidszorg is opgericht om de kwaliteit te verbeteren van de ondersteuning door Nederlandsegezondheidszorginstellingen aan de Midden– en Oosteuropese gezondheidszorg – is vurig voorstander van jumelages. Mark Euwema, die voor de NihP de ggz onder zijn hoede heeft, beaamt dat het een probleem is dat de Nederlandse instellingen geen verstand hebben van Oost-Europa. ‘Daarom zijn wij voor tweelingcontacten. Dan moeten instellingen langdurig met elkaar in zee en de Nederlandse partner moet de moeite nemen zich echt te verdiepen in het ontwikkelingsproces in de regio. Wij richten ons op kadervorming en knowhow-ontwikkeling, niet op materiële assistentie. Met name in landen waar de overheid zelf zwak is zoals in Albanië, is het belangrijk om aan de basis het kader te sterken. En probeer je te beperken in je doelen, zeg ik altijd, dan heb je de meeste kans dat het lukt.’ Maar geen garantie. Euwema roert nog een moeilijk punt aan: ‘Je moet nagaan of je partners te vertrouwen zijn en kwaliteiten hebben. Dat kan pijnlijk zijn, maar er zit niks anders op. Je kunt niet blijven doormodderen, je bent geen gekke Henkie. Je moet er vertrouwen in hebben, want als het een rotzooitje blijkt te zijn, dan kun je niet doen of je neus bloedt, maar je bent ook niet in de positie om autoritair op te treden ofi emand te ontslaan.’
‘Het gaat stapje voor stapje’, concludeert Euwema. ‘Elk jaar drie, vier, vijf stapjes dat zijn er veertig in tien jaar. Je moet steeds kijken of men het ter plekke aankan, anders moeten de stapjes nog kleiner. En op een gegeven moment groeit er misschien een project uit.’
En inspecteur Voogt besluit: ‘De mensen in de ziekenhuizen zijn ontzettend blij dat we blijven terugkomen.’ De meeste buitenlandse hulporganisaties houden het al snel voor gezien. De keus is: de psychiatrische patiënten in Albanië aan hun lot overlaten of de ergste nood lenigen, waakzaam zijn voor cliëntelisme, met vallen en opstaan kleine stapjes zetten. Nog steeds roepen de meeste betrokkenen braaf dat ze geen missie bedrijven, en dat ze uitgaan van wat de Albanezen zelf willen, maar dat is een loze kreet. Om welke Albanezen gaat het? De minister van gezondheidszorg? De stafleden van de klinieken? Het lagere personeel? De patiënten? Natuurlijk willen Nederlandse hulpverleners de omstandigheden in de psychiatrie veranderen in de richting van hun eigen normen, dat wil zeggen een humanere behandeling van psychiatrische patiënten. Het is trouwens ook moeilijk in te zien welk ander doel hun bemoeienis zou rechtvaardigen.
.jpg)
